Descrizione
L'«assistenza riabilitativa» è un processo di educazione alla soluzione di problemi, attraverso il quale la persona con disabilità può recuperare il più alto livello di autonomia sul piano fisico, cognitivo e sociale, per ridurre al minimo la restrizione delle sue scelte e delle sue capacità funzionali e relazionali.
I trattamenti sono erogati nelle fasi di:
- riabilitazione intensiva;
- riabilitazione intensiva ad alta specializzazione;
- riabilitazione estensiva;
I trattamenti avvengono in regime di:
- assistenza ospedaliera in ricovero ordinario o diurno (Day Hospital);
- Day Service;
- assistenza extraospedaliera a carattere residenziale a ciclo continuativo, semiresidenziale o diurno;
- assistenza ambulatoriale;
- assistenza domiciliare.
L'assistenza riabilitativa è un intervento complesso, realizzato da un team multi-disciplinare ed è suddivisibile in diversi setting, cui corrisponde una specifica tipologia di trattamento.
Requisiti
Ogni setting ha una specifica tipologia di trattamento. L'eventuale passaggio da un setting all'altro è disciplinato da specifici requisiti.
Riabilitazione intensiva
Le attività riabilitative in strutture di ricovero e cura sono caratterizzate da interventi sanitari di riabilitazione diretti al recupero di condizioni di salute compromesse, modificabili con un elevato impegno assistenziale riferibile ad un nursing infermieristico articolato nell'arco delle 24 ore.
In tale fase trovano anche un setting appropriato le gravi patologie disabilitanti ad interessamento multiorgano delle persone ad alta complessità, definito (PAC), che presentano situazioni di complessità clinico-assistenziale per comorbilità da patologie concomitanti e interagenti con la prognosi riabilitativa.
Gli interventi hanno come obiettivo la stabilizzazione clinica ed il ripristino di condizioni di autonomia e/o di gestibilità in ambito extraospedaliero.
L'intervento riabilitativo deve essere inteso di almeno tre ore giornaliere ed è erogato da parte del medico specialista in riabilitazione, dai professionisti sanitari non medici della riabilitazione e dal personale infermieristico. L'assistente sociale e lo psicologo possono contribuire per il tempo necessario al raggiungimento dell'orario giornaliero richiesto per l'intervento riabilitativo.
L'azione riabilitativa con competenze specifiche deve garantire:
- l'inquadramento, la valutazione del rischio e il monitoraggio clinico;
- la presa in carico globale della persona con il coinvolgimento del team multiprofessionale;
- l'esecuzione di valutazioni funzionali e strumentali;
- l'elaborazione e la messa in atto del progetto riabilitativo individuale, attraverso uno o più programmi di riabilitazione;
- i programmi di intervento su barriere e facilitatori, gli adattamenti ambientali, la fornitura di dotazioni strumentali, tecnologiche e di ausili ed il relativo addestramento della persona con disabilità e delle persone che lo assistono.
Ove non sussista la necessità clinica ed assistenziale continuativa, il trattamento riabilitativo individuale può essere erogato con le stesse caratteristiche sopradescritte in regime di ricovero diurno.
Dove rivolgersi
Nella riabilitazione intensiva, la persona viene ricoverata presso i reparti specializzati in relazione alla tipologia dell'evento traumatico. Nel territorio della Regione sono presenti i seguenti Presidi Ospedalieri o Aziende Ospedaliere:
Riabilitazione intensiva ad alta specializzazione
I trattamenti di assistenza riabilitativa di alta specializzazione sono erogate presso presìdi di alta specialità: essi sono presìdi ospedalieri e ricomprendono anche gli IRCCS, i Policlinici Universitari e le strutture private accreditate
Le attività di riabilitazione intensiva ad alta specializzazione vanno ricondotte ad un'integrazione organizzativa che in ambito regionale e nazionale garantisca percorsi dedicati come reti riabilitative:
- per persone affette da mielolesione acquisita attraverso strutture dedicate per la fase acuta e strutture per la gestione delle complicanze della fase stabilizzata;
- per persone affette da gravi cerebrolesione acquisita e gravi traumi encefalici;
- per persone affette da disabilità gravi in età evolutiva;
- per persone con turbe neuropsicologiche acquisite.
Dove rivolgersi
La riabilitazione intensiva in Umbria viene effettuata nelle seguenti strutture:
- Istituto Prosperius Tiberino (Umbertide - USL Umbria n. 1);
- Unità Spinale Unipolare - USU (Perugia - USL Umbria n. 1);
- Centro Ospedaliero Riabilitazione Intensiva - CORI (Passignano - USL Umbria n. 1);
- Casa di Cura Madonna degli Angeli - Centro Ortopedico Umbro (Perugia - USL Umbria n. 1);
- Unità Operativa Riabilitazione Intensiva Neuromotoria - UORIN (Trevi - USL Umbria n. 2);
- Domus Gratiae (Terni - USL Umbria n. 2);
- servizio neuro-fisio-patologia medicina fisica e riabilitazione Ex Freddi (Terni - USL Umbria n. 2).
Riabilitazione Estensiva
Le attività di riabilitazione estensiva in ambito ospedaliero si caratterizzano in interventi sanitari di riabilitazione per pazienti non autosufficienti, con potenzialità di recupero funzionale, che non possono giovarsi o sostenere un trattamento riabilitativo intensivo e che richiedono di essere ospedalizzati in quanto affetti da instabilità clinica.
In tale fase trovano anche un setting, quando non appropriato in intensiva, le patologie disabilitanti ad interessamento multiorgano delle persone ad alta complessità così come precedentemente definito (PAC), che presentano situazioni di complessità clinico-assistenziale per comorbilità da patologie concomitanti e interagenti con la prognosi riabilitativa.
Gli interventi hanno come obiettivo la stabilizzazione clinica ed il ripristino di condizioni di autonomia e/o di gestibilità in ambito extraospedaliero. I pazienti che vi accedono sono caratterizzati da:
- comorbidità concomitanti e interagenti con la prognosi riabilitativa;
- necessità di competenza specialistica riabilitativa nella gestione del disabile grave in condizioni di criticità e necessità di consulenze medico-specialistiche multidisciplinari.
L'intervento riabilitativo deve essere inteso di almeno 1 ora giornaliera, erogato da parte del medico specialista in riabilitazione, dai professionisti sanitari non medici della riabilitazione, dal personale infermieristico. L'assistente sociale, e ove necessario lo psicologo, sono di supporto all'intervento riabilitativo e alla definizione e realizzazione del piano di dimissione/reinserimento in tempi congrui; di norma la degenza non deve essere protratta oltre 60 giorni.
Tutte le attività assistenziali e riabilitative devono essere documentate e registrate all'interno della cartella clinica riabilitativa che è parte integrante del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI)
Riabilitazione Ambulatoriale
Ambulatorio
Nell'ambito dell'organizzazione del Dipartimento a livello ambulatoriale ospedaliero ed extraospedaliero bisogna differenziare due distinte tipologie di utenti definite in base a differenziati bisogni e livelli di intervento riabilitativo indipendentemente dalla fascia di età di appartenenza:
- «caso complesso»: utenti affetti da menomazioni e/o disabilità importanti, spesso multiple, con possibili esiti permanenti, elevato grado di disabilità nelle ADL che richiedono un team multiprofessionale (almeno 3 tipologie di professionisti della riabilitazione, compreso il medico specialista in riabilitazione) che effettui una presa in carico omnicomprensiva nel lungo termine mediante un Progetto Riabilitativo Individuale che preveda molteplici programmi terapeutici. Tali attività riabilitative vengono erogate sotto forma di pacchetti ambulatoriali complessi all'interno di strutture dipartimentali riabilitative (esempi di attuazione attualmente in essere sono il Day Service o i centri ambulatoriali dedicati), con una durata complessiva dei trattamenti di almeno 90 minuti. Le attività assistenziali somministrate ai pazienti devono essere registrate in una Cartella Clinica riabilitativa dove registrare le variazioni rilevate nel compimento del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI), articolato nei diversi programmi riabilitativi.
- «caso non complesso»: utenti affetti da menomazioni e/o disabilità di qualsiasi origine che, sulla base di un Progetto Riabilitativo Individuale, necessitano di un solo programma terapeutico riabilitativo erogato direttamente dal medico specialista in riabilitazione o tramite un'unica tipologia di professionista della riabilitazione; tali utenti richiedono una presa in carico ridotta nel tempo; la durata dell'accesso deve essere almeno di 30 minuti.
Si accede ai Percorsi riabilitativi ambulatoriali tramite visita del medico specialista in riabilitazione su richiesta del Medico di Medicina Generale (MMG) o del Medico Pediatra di Libera Scelta (MPLS) che indica le problematiche cliniche da valutare. La visita si può concludere con la presa in carico riabilitativa della persona e la tempistica dell'accesso al trattamento dovrà tener conto del gradiente della modificabilità della disabilità e dei possibili rischi di complicanze.
Ogni regione dovrà esplicitare tempi certi per l'erogazione dei trattamenti previsti dal progetto riabilitativo. Al fine del rispetto dei tempi stabiliti è necessaria un'appropriata programmazione che è possibile attuare solo attraverso l'integrazione all'interno del Dipartimento di riabilitazione.
Domicilio
La restituzione della persona al proprio ambiente di vita è l'obiettivo principale del percorso riabilitativo verso il quale devono convergere tutti gli interventi pianificati dal progetto riabilitativo individuale.
I trattamenti riabilitativi a domicilio possono costituire in tal senso il proseguimento di quanto realizzato nelle fasi precedenti.
Possono essere erogati quando previsti dal progetto riabilitativo elaborato da parte del medico specialista in riabilitazione oppure nei casi in cui, a fronte di un bisogno riabilitativo, il paziente è impossibilitato ad accedere ai servizi ambulatoriali.
Il domicilio è il luogo privilegiato per gli interventi di competenza del terapista occupazionale, per l'adattamento ambientale e l'addestramento all'utilizzo di ausili e tecnologie riabilitative. A tal fine sono da prevedere accessi domiciliari da parte del medico specialista in riabilitazione e di competenze specialistiche e tecniche per gli interventi di competenza e l'addestramento della persona che fornisce aiuto o assistenza.
Documentazione da presentare
La documentazione da presentare varia di volta in volta in base alla struttura riabilitativa in cui vengono svolti i vari setting di riabilitazione.
Fonti normative
Ministero della Salute, «Piano d'indirizzo per la Riabilitazione».
Delibera della Giunta Regionale n. 893 del 3 luglio 2002, «Definizione criteri e modalità per il ricorso e l'erogazione di prestazione di cui al punto f) dell'allegato 2A e al punto c) dell'allegato 2B del DPCM 29 novembre 2001 - Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza».
Azienda Sanitaria Regione Umbria - Unità Sanitaria Locale n. 4 Terni dell'11 giugno 2007, «Attivazione della riabilitazione domiciliare».
