Livelli Essenziali di Assistenza, Programma Nazionale per la Non Autosufficienza e… bollicine

«Bevi la Coca Cola che ti fa digerire…», così cantava Vasco Rossi nella canzone Bollicine nel 1983. Ma oggi, per i mass media, sembra che la bozza del Decreto Legge proposta dal Ministro della Salute Renato Balduzzi non faccia digerire né la Coca Cola, né le altre bibite gassate o zuccherate, per non parlare dei super alcolici.

Non c'è quotidiano, telegiornale o network on line che non parli della proposta di riforma del Ministro Balduzzi incentrandosi prevalentemente (o solo) sull'aumento del costo delle bevande analcoliche zuccherate e gassate. In effetti, all'articolo 11 del testo, si prevede che per tre anni, per i produttori di bibite, ci sarà a carico di 7,16 Euro per ogni 100 litri di bevande analcoliche con zuccheri aggiunti e con edulcoranti immesse sul mercato e un incremento di 50 Euro per ogni 100 litri di superalcolici.

Ma è estate, fa caldo e la gente ha sete; certi giornalisti, quindi, pensano che sia meglio far discutere gli italiani su questa questione, accusando o difendendo il governo di pensare alla salute degli italiani, incidendo sulla libertà individuale e così via. Pochi o nessuno, però, ha specificato che cosa verrà fatto con il ricavato: il finanziamento all'adeguamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Pochi, di conseguenza, hanno specificato cosa prevede la bozza di decreto sui LEA, né, tanto meno, sul Programma Nazionale per la Non Autosufficienza.

Senza andare nel merito se i LEA e il Programma giustifichino o meno una Coca Cola un po' più cara, entriamo nel merito della bozza relativamente a questi due argomenti (il testo di riferimento è quello pubblicato il 10 agosto e presentato alle Regioni il 24 agosto).

Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

L'articolo 5 del testo prevede che entro il 31 dicembre 2012, un Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM), su proposta del Ministro della Salute (di concerto con il Ministro dell'Economia e d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni), dovrà provvedere all'aggiornamento dei LEA, con prioritario riferimento alla riformulazione degli elenco delle malattie croniche e delle malattie rare, al fine di assicurare il bisogno di salute, l'equità nell'accesso all'assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze.

Nota: La norma richiama la procedura che fu prevista con la Legge n. 405/2001, in attuazione della quale è stato emanato il DPCM del 29 novembre 2001, il testo, fino ad oggi, più importante dei LEA, dalla loro introduzione nel lontano 1992.

La stessa procedura richiamata servirà anche ad aggiornare i LEA relativamente alle prestazioni di prevenzione cura e riabilitazione delle persone affette da dipendenza da gioco d'azzardo patologico (su questo tema, il testo della bozza di decreto ritornerà con altri provvedimenti, di cui, però, non ci occuperemo).

Programma nazionale per la non autosufficienza

Rispetto alla non autosufficienza, il testo della bozza di decreto è un po' più articolato. L'articolo 6, che si occupa del tema, è composto di tre commi (a loro volta articolati in diversi paragrafi), che di seguito verranno sinteticamente analizzati.

Il primo comma dell'articolo 6 prevede che, entro il 31 dicembre 2012, sulla base di una specifica intesa della Conferenza Stato-Regioni (proposta dai Ministri della Salute, del Lavoro e delle politiche sociali e dell'Economia), si adotti un Programma Nazionale per la non Autosufficienza (d'ora in poi, solo Programma) per rispondere in maniera adeguata ai bisogni delle persone non autosufficienti.

Il Programma è un insieme di misure coordinate e di azioni che Stato, Regioni e Autonomie locali «[…] si impegnano a erogare in forma integrata e coordinata, uniformemente sul territorio nazionale, in materia di prestazioni assistenziali per la non autosufficienza in ambito sanitario, sociosanitario e sociale al fine di garantire i livelli essenziali di cui all'articolo 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione, compresa l'indennità di cui alla legge 11 febbraio 1980, n. 18 [indennità di accompagnamento, N.d.R.]».

Il Programma, dunque, sarà un enorme contenitore che regolamenterà le prestazioni assistenziali, sociali, sanitarie e socio-sanitarie per le persone con disabilità non autosufficienti, secondo i princìpi costituzionali dei livelli essenziali delle prestazioni sociali (previste dall'articolo 117, comma 2, lettera m), della Costituzione). Insomma, se, in ambito sanitario ci saranno i nuovi LEA, in quello sociale e socio-sanitario ci saranno i livelli essenziali delle prestazioni sociali (mai realizzati fino ad ora). Inoltre, la stessa indennità di accompagnamento dovrà rientrare tra le prestazioni erogate secondo i criteri del Programma.

Il comma 2 definisce i destinatari come: «persone che hanno subito una perdita permanente, totale o parziale, delle abilità fisiche, psichiche, sensoriali, cognitive e relazionali, a seguito di patologie congenite o acquisite o di disabilità con conseguente incapacità di compiere gli atti essenziali della vita quotidiana o di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore».

Le condizioni di non autosufficienza - che verranno valutate nelle modalità di cui si dirà fra breve - dovranno tener conto dei bisogni della persona con disabilità, i quali verranno valutati tenendo conto:

• della situazione economica equivalente;
• del supporto della famiglia o di chi ne fa le veci.

Il Programma - e questa è una novità - prevede l'elaborazione di nuovi strumenti valutativi in grado di misurare anche i fattori di interazione con l'ambiente di vita. Rispetto a questo punto, ovviamente, non è possibile dare un giudizio così a "scatola chiusa" senza altri elementi in aggiunta, ma, ad una prima lettura, sembrerebbe che l'approccio alla disabilità secondo il modello bio-psico-sociale sia arrivato anche dentro i palazzi ministeriali!

Veniamo ora alle modalità di valutazione. Queste sono indicate nel comma 3, il quale è suddiviso in diversi punti perché affronta molti argomenti.

La lettera a) del comma 3 è dedicata a coloro che accerteranno la condizione di non autosufficienza. Prevede, infatti, che la valutazione dovrà essere effettuata dalle Aziende Sanitarie Locali (ASL), in prima applicazione, attraverso le Commissioni Mediche deputate all'accertamento dell'invalidità civile, integrate con medici specialisti in materia geriatrica o neurologica in relazione all'età della persona e da un assistente sociale designato dal Comune di residenza di chi chiede l'accertamento.

Fin qui, si direbbe, niente di nuovo: la Commissione Medica per l'accertamento dello «stato di handicap» (Legge n. 104/1992) è molto simile a quella delineata.

Ma, anche in questo caso, c'è una novità. Le suddette Commissioni dovranno valutare anche il livello di autonomia della persona e, per farlo, dovranno adoperare due sistemi:

• la gamma di schede di rilevazione delle caratteristiche di salute e del tipo di prestazioni socio-sanitari che devono essere fornite, previste dal Decreto Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali del 17 dicembre 2008: queste schede sono il RUG (Resources Utilization Groups), lo SVAMA (Scheda per la Valutazione Multidimensionale dell'Anziano) [dal quale è nato lo SVAMDI (Scheda per la Valutazione Multidimensionale del Disabile), N.d.R.] e l'AGED (Assessment Geriatric of Disabilities, derivato da AGGIR - Autonomie Gerontologique Groupes Iso-Resources);
• per gli aspetti sociali, invece, dovranno adoperare i parametri inseriti nella scheda del Sistema Informativo Nazionale per la non Autosufficienza (SINA).

Nota: Il SINA è una sperimentazione - nata nel 2008 tra l'allora Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali e la Regione Liguria - per definire un linguaggio condiviso sul tema della non autosufficienza, sia da un punto di vista semantico, informatico e statistico, sia per definire l'omogeneità dei servizi offerti. L'obiettivo di disporre di informazioni individuali integrabili con i dati rilevati dal "nuovo" Sistema Informativo Sanitario Nazionale (NSIS), stabilendo in tal modo un'interfaccia tra le informazioni sulle prestazioni sociali e quelle sanitarie/sociosanitarie. Il progetto ha così portato alla definizione di una "cartella individuale" di carattere sperimentale contenente un "set minimo di dati" rilevati a livello regionale e relativi ai tre assi della non autosufficienza: 1) salute (necessità di cure sanitarie); 2) assetto funzionale (autonomia); 3) assetto sociale (aiuti formali e informali tramite la classificazione delle prestazioni già adottata nel Nomenclatore interregionale degli interventi e servizi sociali).

Definiti gli strumenti, il Programma prevede - e questa è l'altra novità - l'elaborazione di una proposta di definizione di un nuovo modello di gruppo interdisciplinare e interprofessionale cui affidare il compito di accertamento. Come a dire: per il momento usiamo ciò che abbiamo (le Commissioni Mediche dell'invalidità civile), ma andiamo a prevederne delle nuove.

La lettera b) del comma 3 definisce quali prestazioni dovranno essere assicurate dallo Stato, dalle Regioni, dagli Enti o Aziende del Servizio Sanitario Nazionale e dalle Autonomie locali. Le prestazioni, che dovranno essere offerte in maniera integrata, dovranno garantire:

• cura e tutela domiciliare di media/bassa intensità;
• cura e tutela domiciliare ad elevata intensità;
• assistenza residenziale (presso residenze sanitarie assistite o altre forme residenziali a diversi livelli di intensità sanitaria).

La lettera c) ribadisce la priorità alle cure domiciliari che, secondo il testo, dovranno costituire almeno il 60% degli interventi erogati, favorendo anche la formazione di assistenti familiari e l'attività di soggetti erogatori specializzati nell'erogazione di tali prestazioni.

La lettera d) prevede che siano adottati i seguenti elementi essenziali per la conduzione delle attività assistenziali:

• la presa in carico individuale socio-sanitaria derivata dalla valutazione multidimensionale (di cui si è detto sopra);
• elaborazione di un progetto personalizzato di cura, tutela e assistenza;
• erogazione integrata, secondo i princìpi della continuità assistenziale, delle prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali, richieste dal progetto personalizzato.

La lettera e) prevede che ad ogni persona con disabilità non autosufficiente venga assegnato un profilo, cui corrisponde un complesso di prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e assistenziali, con relativo preventivo integrato di spesa annuale, che, a risorse finanziarie invariate, sia comprensivo della spesa corrispondente all'acquisto delle prestazioni residenziali e domiciliari, compresa l'eventuale quota a carico dell'utente o del Comune e l'applicazione delle forme di compartecipazione derivate dall'Indicatore di Situazione Economica Equivalente (ISEE).

Questa disposizione sembrerebbe avvicinarsi al concetto di budget di salute, ma per poter fare questa affermazione aspettiamo maggiori dettagli (nonché l'approvazione definitiva).

La lettera f) prevede che le Regioni e le Autonomie locali si impegnino, al fine di favorire una riqualificazione della spesa in atto e ricondurre a sistema le prestazioni a favore delle persone con disabilità non autosufficienti, già erogate dalle ASL e dai Comuni singoli o associati, ad adottare una definizione di ambiti territoriali omogenei per il comparto sociale e quello sanitario, prevedendo che gli ambiti sociali intercomunali trovino coincidenza con le delimitazioni territoriali dei distretti sanitari.

La lettera g) prevede che venga promosso il conseguimento di una integrazione operativa e funzionale tra le strutture del Servizio Sanitario Nazionale e quelle delle Autonomie locali, prevedendo che Comuni e ASL, individuino un Punto di accesso unificato, localizzato in ciascuno degli ambiti territoriali omogenei. Per inciso, nella nostra Regione, il tema del PUA (Punto Unico di Accesso) è uno degli argomenti che tiene banco da almeno dieci anni ed è ritornato in auge con sia con il Fondo Regionale per la Non Autosufficienza, sia con i Piani Sanitario e Sociale della Regione.

La lettera h) prevede che sia promossa l'utilizzazione in forma integrata delle fonti di finanziamento oggi disponibili relative alla quota parte delle disponibilità finanziarie del Servizio Sanitario Nazionale già destinata alla spesa per la residenzialità extraospedaliera e alla domiciliarità a favore delle persone anziane e/o di quelle con disabilità non autosufficienti, alle risorse per la spesa sociale già destinata a tale scopo dalle Regioni e dai Comuni ed alle risorse messe a disposizione dallo Stato per l'indennità di accompagnamento, prevedendo, a tal fine, che Stato, Regioni e Comuni procedano, a partire dal 1° gennaio 2013, ad una ricognizione delle spese sopra indicate, allo scopo di definire il volume di risorse destinato su base annua al Programma per la non autosufficienza, quale base per la definizione di un fabbisogno nazionale per la non autosufficienza e per la determinazione di fabbisogni regionali.

La lettera i), infine, prevede che vengano avanzate proposte finalizzate a stabilire che il volume di spesa destinato all'indennità di accompagnamento, a decorrere dal 1° gennaio 2014, sia articolato secondo la spesa in atto, per ciascuna Regione, consentendo alle le regioni di rimodularlo in maniera collegata alle condizioni di gravità della persona non autosufficiente e all'insieme delle prestazioni alla stessa erogate, potendo i cittadini richiedere, in alternativa alla stessa indennità, per pari importo, specifici servizi a carattere tutelare e di assistenza personale, facendo salvo il diritto degli attuali beneficiari delle prestazioni dell'indennità di accompagnamento di continuare a fruire della stessa sulla base della normativa vigente o, previa sottoposizione a nuova valutazione, di optare per le prestazioni previste dal Programma.

Conclusioni

Questo lungo approfondimento sulla proposta del Ministro Balduzzi ha avuto lo scopo di dare ai nostri lettori la consapevolezza che la riforma che ha in mente in Governo, nel bene o nel male, è certamente più complessa della "tassa sulla Coca Cola".

Ogni commento, a parte qualche annotazione a margine del testo per una maggiore comprensione, verrà riservato nel prossimo futuro, quando ci sarà modo e tempo di studiare le proposte nel dettaglio. Sarà necessario capire, tra l'altro, se il resto del Consiglio dei Ministri approverà il testo così com'è, facendolo diventare un Decreto Legge, o provvederà a farne già le prime modifiche.

Dopo di che, come Decreto Legge, il testo sarà di immediata applicabilità, ma dovrà essere convertito il legge ordinaria da parte delle Camere e, in quella sede, è probabile che subisca ulteriori modifiche.