I nuovi criteri dell'INPS per l'indennità di accompagnamento

Tre mesi fa si è tenuta la manifestazione che ha visto coinvolti i rappresentanti della FISH e della FAND - nonché migliaia di persone con disabilità e loro familiari - grazie alla quale è stata impedita l'approvazione dell'emendamento, all'interno del Decreto "anti-crisi", che tentava di modificare i criteri per la concessione dell'indennità di accompagnamento ed i criteri di assegnazione dell'assegno mensile di assistenza (vedi news).

Tre mesi dopo, il 20 settembre 2010, l'INPS ripropone questioni che sembravano ormai chiarite. Con una Comunicazione (interna e non diffusa nel sito ufficiale) del Direttore Generale a tutti i Dirigenti regionali INPS, l'Istituto pubblica le Linee Guida operative in invalidità civile con lo scopo di «[…] assicurare la massima omogeneità sul territorio nazionale dei comportamenti e delle valutazioni dei medici impegnati nella invalidità civile […]».

In particolare, riteniamo opportuno evidenziare alcuni aspetti presenti nelle Linee Guida che hanno suscitato preoccupazione da parte della FISH e della FAND, in quanto reintroducono quelle questioni che erano state oggetto della protesta delle due Federazioni e di molti cittadini con disabilità e che, cosa politicamente ed istituzionalmente fondamentale, il Parlamento non aveva approvato, abrogando l'emendamento.

Le Linee Guida puntualizzano aspetti tecnici - spesso introducendo o omettendo un verbo o un aggettivo - che cambiano nella sostanza i criteri con cui le Commissioni Mediche dovranno operare per accertare la presenza dei requisiti previsti dalla Legge n. 18 dell'11 febbraio 1980 che introdusse, a suo tempo, l'indennità di accompagnamento.

La deambulazione

Il primo requisito per l'indennità di accompagnamento è che alla persona venga riconosciuta «[...] una inabilità totale per affezioni fisiche o psichiche» tale da comportare un'«impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore [...]».

L'INPS, tuttavia, aggiunge: «[...] è opportuno sottolineare alcuni requisiti di legge quali l'impossibilità a deambulare, non la semplice difficoltà, il carattere di permanenza dell'aiuto dell'accompagnatore, non di saltuarietà. Va da sé che presìdi ortopedici e protesici che rendano il soggetto autonomo nella deambulazione escludono il diritto all'indennità. Il requisito della permanenza implica la sussistenza di menomazioni anatomo-funzionali irreversibili e immodificabili da qualsiasi presidio [...]».

Conseguenze
La prima conseguenza è che le persone che riescono a muovere pochi passi, oppure che utilizzano tutori, protesi o ausili che consentano di deambulare con estrema difficoltà e lentezza sono esclusi dalla concessione dell'indennità di accompagnamento.

La seconda conseguenza è che l'insistenza sulla presenza «permanente» dell'accompagnatore potrebbe escludere anche coloro che, pur usando una carrozzina, hanno svolto un percorso di abilitazione all'uso indipendente del proprio ausilio e che quindi si spostano senza l'aiuto di terzi (si pensi ad una persona con paraplegia). Un dubbio - non chiarito dall'INPS - viene sollevato in merito alla concessione dell'indennità di accompagnamento anche a queste persone.

Gli atti quotidiani della vita

Il secondo requisito, alternativo al primo o coesistente, è che le persone «[...] non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognano di una assistenza continua».

Gli atti quotidiani della vita - secondo la letteratura specialistica - vengono suddivisi fra «atti elementari» e «atti strumentali».

Sono «atti elementari»:

• l'igiene personale (ricevere assistenza nel lavare non più di una parte del corpo);
• la vestizione (escluso l'allacciarsi le scarpe);
• l'uso del gabinetto (recarvisi con ausili, pulirsi e rivestirsi da solo);
• la mobilità (alzarsi e sedersi sulla sedia senza appoggiarsi, usare il bastone);
• la continenza (controllo completo di feci ed urine);
• l'alimentazione (escluso il tagliare la carne).

Sono «atti strumentali» quelli che prevedono le seguenti capacità:

• usare il telefono;
• fare acquisti e gestire il denaro;
• preparare il cibo;
• governare la casa;
• cambiare la biancheria;
• usare i mezzi di trasporto;
• essere responsabili nell'uso dei farmaci;
• essere capaci di maneggiare il denaro.

Quali atti di vita quotidiana?
Rispetto agli atti della vita quotidiana, l'INPS precisa: «[...] per quel che concerne gli atti quotidiani della vita, constatando la genericità dell'espressione e in accordo con la prevalente dottrina medico legale, essi vanno intesi come quel complesso di attività che assicurano un livello basale di autonomia personale in un ambito per lo più intra-domiciliare. Il prendere in considerazione le attività extradomiciliari, in ambienti complessi come le moderne metropoli, porterebbe, infatti, ad una valutazione talmente estensiva da superare l'ambito medico legale [...]».

Secondo quanto precisato, dunque, ai fini della concessione dell'indennità di accompagnamento, l'INPS intende valutare solo gli atti quotidiani «che assicurano un livello basale di autonomia», ossia solo gli «atti elementari».

Non solo, ma l'INPS precisa che tali atti devono essere limitati all'ambito dell'abitazione della persona con disabilità. Il che significa che tutte le attività extra-domiciliari (ad esempio: saper orientarsi, saper prendere un mezzo pubblico, saper chiedere aiuto o un'informazione) non hanno rilevanza ai fini valutativi.

Conseguenze
La disposizione data dall'INPS suscita alcuni dubbi rispetto ad una possibile negazione dell'indennità di accompagnamento alle persone che hanno disabilità di tipo cognitivo e relazionale. Prendiamo la situazione, per fare un esempio, di una persona con disabilità intellettiva, che non è indipendente nell'uscire da casa propria, non ha un orientamento sufficiente per prendere un autobus, non conosce l'uso del denaro per fare piccoli acquisti; ebbene, questa persona potrebbe ottenere comunque un punteggio di alta autonomia negli atti quotidiani elementari se si veste, si lava e mangia da sola e se controlla gli sfinteri. Secondo la disposizione dell'INPS, quindi, sarebbe esclusa dalla concessione dell'indennità di accompagnamento.

L'assistenza continuativa: permanenza e continuità
Come già puntualizzato in merito alla permanenza della condizione di salute per quanto riguarda l'impossibilità a deambulare, anche per gli atti quotidiani della vita l'INPS precisa: «[...] l'impossibilità dell'espletamento autonomo degli atti quotidiani della vita rimanda a condizioni cliniche non dinamiche, non suscettibili di miglioramenti terapeutici o di tipo riabilitativo e, quindi, irreversibili e immodificabili da qualsiasi presidio; in tal senso la prescrizione di terapie che prevedano un termine temporale configura, per lo più, un contesto clinico mutevole le cui ripercussioni funzionali non possono definirsi "permanenti" [...]».

L'INPS, inoltre, introduce un ulteriore vincolo alla concessione dell'indennità di accompagnamento per gli atti quotidiani della vita: «[...] si ricorda che il dettato legislativo prevede la necessita di una assistenza continuativa da parte di terzi per il concretizzarsi del requisito medico legale; si intende che la dizione "continuativa" rimanda ad una assistenza che si esplica nell'arco della intera giornata e non solo in saltuari momenti [...]».

Conseguenze
Secondo quanto disposto, dunque, solo coloro che hanno necessità di un'assistenza nell'arco dell'intera giornata (e solo - ricordiamo - per le attività elementari, intra-domiciliari e in una condizione senza possibilità di recupero riabilitativo) avrebbero diritto all'indennità di accompagnamento.

Come si valutano gli atti di vita quotidiana?
L'INPS chiarifica anche in merito all'uso delle scale di valutazione dell'autonomia degli atti quotidiani di vita, precisando che è necessario «rifuggire da schematismi»: «[...] utile punto di riferimento sono le scale ADL (specialmente nell'indicare le funzioni basali da prendere in considerazione: lavarsi, vestirsi, spostarsi, continenza sfinteriale e autonomia in toilette, alimentazione ) e IADL (enfatizzando le funzioni più elementari quali l'assunzione dei farmaci e la preparazione dei pasti) rifuggendo però da schematismi [...]».

Le scale citate dall'INPS sono due:

• l'ADL (Activities of Daily Living): è una scala di valutazione di autonomia nelle attività elementari della vita quotidiana;
• l'IADL (Instrumental Activities of Daily Living): è una scala di valutazione di autonomia delle attività strumentali della vita quotidiana.

L'INPS consiglia di limitarsi alle scale che valutano solo le attività "basali", cioè elementari (quindi, prevalentemente ADL). Quando si riferisce alle IADL, infatti, invita ad enfatizzare la sola parte relativa all'assunzione dei farmaci.

L'INPS, tuttavia, sembra mostrare alcune perplessità nell'uso di ADL e IADL al momento della visita per la concessione dell'indennità di accompagnamento. Infatti: «[...] si ricorda che i suddetti strumenti nascono in ambiente fisiatrico e derivano, oltre che da una attenta raccolta anamnestica, anche da una diretta e prolungata osservazione. Suscita perplessità, dal punto di vista medico legale, la traslazione tout court di punteggi di non autosufficienza, ottenuti semplicemente con il colloquio anamnestico e non corroborati da adeguata documentazione clinico-strumentale, in indennità di accompagnamento. A tal proposito sembrano di maggiore affidabilità strumenti quali l'indice di Barthel o l'indice di Katz utilizzati in ambiente fisiatrico [...]».

Questa affermazione suscita alcune perplessità, in quanto l'Indice di Barthel e l'Indice di Katz sono strumenti che valutano e quantificano l'autonomia negli atti elementari della vita quotidiana, ma richiedono ugualmente un'attenta e diretta osservazione prolungata, pena l'inefficacia dell'intera valutazione.